Gut zu wissen Was ist ein Heil- und Kostenplan und wie lange ist er gültig?
Benötigen Sie oder eine kostenintensive Zahnbehandlung, erstellt Ihr Zahnarzt vor Behandlungsbeginn einen HKP. Ohne dieses Dokument ist eine Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) nicht möglich. Der Heil- und Kostenplan stellt eine Art Kostenvoranschlag dar, in dem der aktuelle Befund, alle geplanten und erforderlichen zahnärztlichen Leistungen sowie die voraussichtlichen Material- und Laborkosten aufgeführt sind. Er ist grundsätzlich verbindlich. Der Heil- und Kostenplan besitzt eine Gültigkeitsdauer von einem halben Jahr. Innerhalb dieses Zeitraums sollte die zahnärztliche Versorgung erfolgen. Verpassen Sie die Frist, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Verlängerung stellen. Der Heil- und Kostenplan, den Sie bei der GKV einreichen, ist für Sie kostenfrei. Sobald privatzahnärztliche Leistungen erbracht werden, darf jedoch auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplanes entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden.
Als gesetzlich versicherter Patient oder versicherte Patientin können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Zuschuss für Zahnersatz beantragen. Möchte Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin bei Ihnen zum Beispiel eine Zahnkrone, Brücke oder Prothese anfertigen und einsetzen, erstellt er oder sie zunächst einen Heil- und Kostenplan (HKP). Diesen muss die Krankenkasse vor Beginn der Behandlung prüfen und genehmigen.
Der HKP ist kostenfrei zu erstellen. Er besteht aus 2 Teilen. Teil 1 enthält die Angaben, die für die Abrechnung mit der Krankenkasse notwendig sind: den Befund, die geplante zahnärztliche Versorgung, die geschätzten Gesamtkosten sowie Ihren Eigenanteil. Sind Privatleistungen vorgesehen, erhalten Sie zusätzlich Teil 2 des HKP mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.
Die Krankenkasse hat für die Prüfung des HKP 3 Wochen Zeit. Lässt sie den HKP durch einen Gutachter oder eine Gutachterin prüfen, verlängert sich die Entscheidungsfrist auf 6 Wochen ab Antragseingang. Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie Sie hierüber unverzüglich unterrichten, damit Sie wissen, ob die 3-Wochen-Frist oder die 6-Wochen-Frist gilt. Wenn die Kasse diese Fristen nicht einhalten kann, muss sie Ihnen dies rechtzeitig schriftlich unter Angabe des Grundes mitteilen. Tut sie dies nicht, gilt der HKP nach Ablauf der Frist als genehmigt. Wenn die Krankenkasse den HKP geprüft und genehmigt hat, ist die Genehmigung ein halbes Jahr gültig. Innerhalb dieser Zeit muss die Behandlung abgeschlossen und der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise eingegliedert sein. Wenn Sie diese Frist nicht einhalten können, haben Sie die Möglichkeit, bei Ihrer Krankenkasse eine Verlängerung dieser Frist zu beantragen.
Im ersten Teil des HKP finden Sie Angaben über: • Ihr Zahnschema • den Befund • die Regelversorgung (siehe unten) • den Therapieplan • die Zuschussfestsetzung • die geschätzten Kosten• den Herstellungsort und das Datum der Eingliederung.
a) Festzuschuss Der Zuschuss wird auf der Grundlage der Regelversorgung gebildet. Die Regelversorgung beschreibt die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz. Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festgelegt. Der Festzuschuss beträgt 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten für die Regelversorgung. Zum Beispiel trägt die Zahnärztin oder der Zahnarzt die Befundnummer 2.1 für eine „zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ ein. Für diesen Befund zahlt die Kasse einen Festzuschuss in Höhe von 460,60 Euro (Stand 01.01.2021) – ohne Bonus. Es bleibt bei diesem Zuschuss, egal welche alternative Versorgung Sie wählen. Also auch dann, wenn Sie sich für ein Implantat entscheiden. b) Bonus
Wichtig: Wenn Sie im Jahr 2020 nicht zur zahnärztlichen Vorsorge waren, hat das keinen Einfluss auf die Gewährung der verschiedenen Boni. Bei Kinder und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist ein Nachweis für den Bonus pro Kalenderhalbjahr vorgesehen, bei Erwachsenen reicht ein Nachweis pro Kalenderjahr. Für den Bonusnachweis sind Sie verantwortlich. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt ist verpflichtet, Ihnen das Bonusheft kostenfrei auszustellen. Der Festzuschuss inklusive Bonus beträgt:
Für das oben genannte Beispiel „Befund zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ (Befundnummer 2.1) bedeutet das Folgendes:
Wenn Sie durch den Eigenanteil unzumutbar belastet werden, haben Sie auf Antrag Anspruch zusätzliche 40 Prozent des Festzuschuss. Nehmen Sie die Regelversorgung in Anspruch, übernimmt die Krankenkasse die tatsächlichen Kosten – auch dann, wenn diese 100 % der Regelversorgung übersteigen. Beispiel: Der Festzuschuss für den Befund „zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ (Befundnummer 2.1) beträgt 460,60 Euro. 100 % der Regelversorgung betragen 767,67 Euro. Die tatsächlichen Kosten liegen aber bei 770 Euro. Im Härtefall trägt die Krankenkasse bei Regelversorgung 770 Euro, und damit die vollständigen Kosten. Die Belastungsgrenze ist gesetzlich festgelegt. Wenn Sie die Härtefallregelung beantragen, müssen Sie genaue Angaben über Ihre wirtschaftliche Lage gegenüber der Krankenkasse machen. Ohne weitere Prüfung der Einkommenssituation werden zum Beispiel Bezieher oder Bezieherinnen von Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe oder Grundsicherung für die Härtefallregelung berücksichtigt. Tipp: Bestehen Sie gegenüber Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin auf die Regelversorgung, wenn Sie sicherstellen wollen, dass Sie keinen Eigenanteil zahlen müssen. c) Begutachtung Die Kasse kann den HKP gutachterlich prüfen lassen. Dabei geht es darum, welche Festzuschüsse die Kasse ansetzt und ob die geplante Versorgung dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.d) Therapieplan Wenn der Therapieplan im HKP von der Regelversorgung abweicht, haben Sie sich für eine mehr als ausreichende und zweckmäßige Versorgung entschieden. Neben der Regelversorgung gibt es noch die gleichartige Versorgung und die andersartige Versorgung. - Die gleichartige Versorgung beinhaltet über die Grundversorgung hinausgehende Leistungen. Beispiel: vollständige Verblendung im Backenzahnbereich. Die Kosten für eine gleich- oder andersartige Versorgung übernimmt die Krankenkasse nicht, selbst wenn die Voraussetzungen für einen Härtefall erfüllt sind. Achtung: Fordern Sie von Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin, dass er oder sie Sie genau und verständlich aufklärt. Denn mit Ihrer Unterschrift auf dem HKP bestätigen Sie nicht nur, dass Sie bei Ihrer Krankenkasse Mitglied sind und dass Sie über Art, Umfang und Kosten der Regelversorgung, der gleichartigen und der andersartigen Versorgung aufgeklärt worden sind. Sie bestätigen auch, dass Sie die Behandlung dem HKP entsprechend wünschen. e) Kostenplanung Auf dem HKP befindet sich auch der Punkt „Kostenplanung“. Hier erhalten Sie einen Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie setzen sich aus dem zahnärztlichen Honorar und den Material- und Laborkosten zusammen. Diese Kosten werden nur geschätzt. Die tatsächlichen Kosten ergeben sich bei der Behandlung. Ergeben sich im Laufe der Behandlung größere Änderungen der Therapieplanung, sollte eine erneute Genehmigung durch die Krankenkasse eingeholt werden.
Versorgungsarten, die über die Regelversorgung hinausgehen, müssen Sie selbst bezahlen. Diese Leistungen rechnet Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin mit Ihnen auf Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Sind solche Privatleistungen vorgesehen, erhalten Sie zusätzlich den Teil 2 des HKP mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.
Leistungen, die außerhalb der Regelversorgung liegen, muss der Versicherte selbst bezahlen. Wenn Sie eine gleichartige Versorgung in Anspruch nehmen, müssen Sie die Differenz zum vorab bewilligten Festzuschuss selbst zahlen. Diese Mehrkosten stellt Ihnen der Zahnarzt oder die Zahnärztin privat in Rechnung. Den Festzuschuss bekommt er oder sie direkt von Ihrer Krankenkasse. Kosten für eine andersartige Versorgung, wie zum Beispiel Implantate, müssen Sie hingegen zunächst komplett selbst bezahlen. Ihre Krankenkasse erstattet Ihnen dann im Nachgang den bewilligten Festzuschuss. Tipp: Unterschreiben Sie Teil 2 des HKP erst dann, wenn Sie über mögliche Alternativen aufgeklärt worden sind, Sie die Leistung auch tatsächlich wünschen und Ihnen die zu erwartenden Kosten klar sind. Wenn etwas unklar ist, sprechen Sie Ihren Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin an. Bleiben Fragen offen, können Sie sich an die Patientenberatung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung oder der Zahnärztekammer wenden. Ausführliche Infos zum ganzen Thema finden Sie unter https://www.informationen-zum-zahnersatz.de/kosten/heil-und-kostenplan/.
Oftmals fühlen sich Menschen im Gespräch mit Krankenkassen oder Ärzten und Ärztinnen überfordert: Sie brauchen Unterstützung bei Fragen und Problemen im Zusammenhang mit ihrer Gesundheit. Unser Ziel ist es, Betroffenen die Informationen zu liefern, die sie benötigen, um sich zurechtzufinden und selbst die für sie beste Entscheidung zu treffen. Die Informationstexte auf unserer Homepage sollen dazu einen Beitrag leisten. Jeder Text durchläuft einen strengen mehrstufigen Prozess, damit die Qualität der Informationen gesichert ist. Auch für unsere Texte gelten unsere Beratungsgrundsätze: neutral, unabhängig, wissenschaftlich basiert. Für gesundheitliche Informationen arbeiten wir nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin. Dabei greifen wir in der Regel auf bereits aufbereitete hochwertige Information zurück, zum Beispiel auf die Texte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und AWMF-Leitlinien. Sozial- und gesundheitsrechtliche Themen basieren auf sogenannten Primärquellen wie Gesetzen, Verwaltungsvorschriften oder Bundestagsdrucksachen. Die verwendeten Quellen sowie den Stand der letzten Aktualisierung geben wir am Ende des Textes an. Unser Anspruch ist es verständliche Texte für alle Menschen zu schreiben. Um unserem Ziel gerecht zu werden, binden wir medizinische beziehungsweise juristische Laien als Testleser ein, bevor wir die Texte veröffentlichen. Die Texte sind sachlich und frei von rechtlichen und gesundheitsbezogenen Wertungen. Wir aktualisieren unsere Texte zeitnah, wenn dies erforderlich ist, und prüfen alle Texte mindestens einmal jährlich. Details zu unserer Vorgehensweise finden Sie in unserem Methodenpapier zur Erstellung und Präsentation von gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Informationen in der Patientenberatung der UPD.
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