Welcher blutdruck mit 75 jahren

Bis nach der Jahrtausendwende wurde von vielen Ärzten ein Bluthochdruck bei alten Menschen über 80 toleriert. Wegen der zunehmenden Rigidität, Starrheit und Härte, der Gefäße hielt man einen ansonsten empfohlenen Zielblutdruck von 140 mmHg für nicht erstrebenswert. ­Eine medikamentöse Behandlung der Hypertonie wurde bei Älteren über 80 Jahren nur bei deutlich erhöhtem Blutdruck begonnen. Beispielsweise sah man Werte von 150 bis 160 mm Hg als ausreichend an. Denn Ärzte befürchteten bei alten Menschen mit Bluthochdruck, dass das Senken des Blutdrucks auch eine Unterschreitung des zerebralen und renalen Basisperfusionsdrucks verursacht.

Die HYVET-Studie („Hypertension in Very Elderly Double Blind Trial“) brachte 2008 eine Wende. Denn die Ergebnisse zeigten, dass das adäquate Blutdruck senken bei alten Menschen mit Bluthochdruck über 80 Jahren eine deutliche Risikosenkung brachten. Die aktuellen ESH/ESC-Leitlinien und die US-Guidelines orientieren sich auch heute bei ihren Empfehlungen an den HYVET-Ergebnissen. Dort konnte mittels Therapie mit dem Thiazid-Analoga Indapamid – teilweise kombiniert mit dem ACE-Hemmer Perindopril – das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse und die Mortalität von alten Menschen mit Bluthochdruck über 80 Jahren signifikant reduziert werden.

Uneinheitliche Blutdruckzielwerte

Für verschiedene blutdrucksenkende Wirkstoffe und auch diverse Patientengruppen bringt eine adäquate antihypertensive Therapie einen Rückgang von Schlaganfall-Ereignissen, Infarkten und Herzinsuffizienz. Die Daten für ältere Menschen sind widersprüchlich. Grundsätzlich erhöht sich mit steigendem Blutdruck über 115/75 mmHg auch das Schlaganfallrisiko, doch mit höherem Alter nimmt dieses wieder ab. Epidemiologische Studien haben zudem bei über 80-Jährigen auch gezeigt, dass Bluthochdruck bei diesen sehr alten Patienten mit einer geringeren Sterblichkeit assoziiert war.

In einigen Studien zeigte sich sogar, dass das medikamentöse Senken des Blutdrucks auf 140 mmHg die ­Lebenserwartung bei diesen alten Menschen sogar verkürzte.

Dementsprechend ist trotz der HYVET-Studie die Evidenz für Blutdruckzielwerte für über 80-jährige Bluthochdruckpatienten auch heute noch uneinheitlich und vage. Grundsätzlich muss sich auch die Frage stellen, ab welchem systolischen Blutdruck die Patientensicherheit durch den Einsatz von antihypertensiven Wirkstoffen auch gefährdet sein kann.

Aktuelle Leitlinien

Die aktuellen ESH/ESC-Leitlinien sehen einen Nutzen Bluthochdruck-Therapie für Menschen mit einem Alter von über 80 Jahre. Hochbetagte Bluthochdruckpatienten in einem guten mentalen und körperlichen Zustand sollten deshalb bei einem systolischen Blutdruck von 160 mmHg oder höher mit der Behandlung beginnen. Dieser Grenzwert wurde in der HYVET-Studie als Einschlusskriterium festgelegt. Die US-amerikanischen Guidelines legen sogar einen Wert von 150 mmHg fest.

Dennoch sind diese Empfehlungen durch Studiendaten nicht abgesichert. Der Nutzen einer medikamentösen Blutdruck senkenden Therapie zwischen bei Hochbetagten, alten Menschen mit über 80 Jahren mit Blutdruckwerten zwischen 140 und 159 mmHg ist nicht klar. Es zeigt sich auch immer wieder in Beobachtungen, dass ein zu niedriger Blutdruck bei sehr alten Menschen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität vergesellschaftet ist.

Eine rezente Umfrage bei Allgemeinmediziner aus 29 Ländern wollte herausfinden, wie die Ärzte bei sehr alten, gebrechlichen Menschen mit Bluthochdruck den Blutdruck senken. Die Allgemeinmediziner aus 26 europäischen Ländern sowie aus Brasilien, Israel und Neuseeland machten Angaben zur Behandlung ihrer Patienten mit unterschiedlichen Blutdruckwerten und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Fast jeder sechst Hausarzt gab an, die Leitlinien beim Blutdruck senken bei gebrechlichen alten Menschen mit Bluthochdruck zu verwenden. Die Entscheidungen zur Behandlung von Bluthochdruck waren aber annähernd gleich mit jenen Ärzten, die die Leitlinien nicht berücksichtigten.

Bluthochdruck bei alten, hochbetagten Menschen mit über 80 Jahren senken

Viele Hypertensiologen und Geriater raten ab von einer initial hohen Dosis oder einer Kombinationstherapie, wie sie in Leitlinien für hochbetagte Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko empfohlen werden.

Die Kombination zweier blutdrucksenkenden Wirkstoffe sollten nur angewandt werden, wenn die Monosubstanz in initial niedriger Dosierung keinen Erfolg bringt, mehr als drei Antihypertonika sollten nicht gegeben werden. Außer bei sehr schlechter Blutdruckkontrolle oder früherem Beginn der Therapie unter 80 sowie bei guter Verträglichkeit.

Experten empfehlen regelmäßige Kontrollen des Therapieverlaufes und die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung. Wenn der Blutdruck unter 130 mmHg sinkt, sollten die Patienten die Dosis reduzieren beziehungsweise die Behandlung überhaupt abbrechen.

Gefahr niedriger Blutdruck

Zu beachten ist, dass niedriger Blutdruck Synkopen, Stürze, Verletzungen und Brüche verursachen kann. Deswegen sollten man bei sehr alten und gebrechlichen Menschen mit Bluthochdruck äußerst sorgsam den Blutdruck senken und stets zwischen Nutzen und Risiken der jeweiligen Therapie evaluieren. Dabei spielen der funktionelle und kognitive Status des Patienten sowie Aspekte der Polypharmazie eine wichtige Rolle. Ärzte müssen beim Blutdruck senken bei alten Menschen auch immer darauf achten, dass das die Wirkung nicht zu stark ist. Weiter muss man an Orthostase sowie Fehlernährung und Dehydrierung denken.

Der Einfluss von Blutdruck auf die kognitiven Funktionen bei Patienten über 80 Jahren

Aktuell haben Forscher die Zusammenhänge zwischen Blutdruck und kognitiven Funktionen bei 1091 sehr alten Menschen mit Jahrgang 1936 untersucht. Die meisten der Probanden hatten im Alter von 11 Jahren einen Intelligenztest absolviert hatten. Die Wissenschaftler berücksichtigten dabei die Blutdruck senkenden Medikamente sowie die kognitiven Fähigkeiten im Laufe des Lebens von Kindheit an. Also die kognitiven Fähigkeiten im Kindesalter sowie im älteren Erwachsenenalter im Zusammenhang mit Blutdruckmessungen im älteren Erwachsenenalter.

Dabei zeigte sich, dass Frauen mit einer höheren kognitiven Fähigkeiten im frühen Leben einen niedrigeren Blutdruck im späteren Leben hatten. Die Forscher fanden jedoch keine Unterstützung für die Hypothese, dass Bluthochdruck mit schlechteren kognitiven Fähigkeiten bei Menschen im Alter von über 80 zusammenhängen.

Literatur:

Roulet C, Rozsnyai Z, Jungo KT, et al. Managing hypertension in frail oldest-old-The role of guideline use by general practitioners from 29 countries. PLoS One. 2020;15(7):e0236064. Published 2020 Jul 10. doi:10.1371/journal.pone.0236064

Altschul D, Starr J, Deary I. Blood pressure and cognitive function across the eighth decade: a prospective study of the Lothian Birth Cohort of 1936. BMJ Open. 2020;10(7):e033990. Published 2020 Jul 23. doi:10.1136/bmjopen-2019-033990

Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898. doi:10.1056/NEJMoa0801369

Quelle:

Expertenmeinung einer Arbeitsgruppe der europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) und der European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) zum Hypertonie-Management bei hochbetagten Patienten. 2015-2016.

Von Andreas Schuchert / Bluthochdruck im Alter ist keine Bagatelle. Er erhöht das Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Herzinfarkt erheblich. Wenig bekannt ist, dass viele Senioren an einer isolierten systolischen Hypertonie leiden. Diese muss ebenso wie jede andere Form des Bluthochdrucks konsequent behandelt werden – auch bei hochbetagten Menschen. Eine Beratungsaufgabe für Arzt und Apotheker.

In den Industrienationen ist die arterielle Hypertonie eine der häufigsten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und nach einem WHO-Report weltweit der häufigste Risikofaktor bei Herz-Kreislauf-Todesfällen. Dies betrifft vor allem Menschen im höheren Lebensalter, da die Häufigkeit der arteriellen Hypertonie besonders nach dem 60. Lebensjahr steil ansteigt (1). Sie ist somit vorwiegend eine Erkrankung der älteren Bevölkerung (2). Zudem bestehen beim Hypertonie-Patienten im Seniorenalter pathophysiologische Veränderungen, die ihn vom jüngeren Patienten unterscheiden.

Abbildung 1: Veränderungen des arteriellen Blutdrucks mit zunehmendem Alter; die Grafik zeigt den physiologischen Anstieg der Blutdruckamplitude.

Altersabhängige Veränderungen

Sowohl bei hyper- als auch normotensiven Menschen steigt der systolische Blutdruck mit zunehmendem Lebensalter physiologischerweise kontinuierlich an. Der diastolische Blutdruck erreicht ein Maximum, das bei Männern um das 60. und bei Frauen um das 70. Lebensjahr liegt; danach fällt er wieder ab (3). Dadurch klaffen im Se­niorenalter die beiden Blutdruckwerte immer weiter auseinander und die Blutdruckamplitude (»Pulsdruck«) vergrößert sich, wobei der arterielle Mitteldruck (der zeitliche Mittelwert der Drücke an einem Messort im Arteriensystem) weitgehend konstant bleibt (4) (Abbildung 1).

Die herznahen Arterien, vor allem die Aorta, haben beim jüngeren Menschen einen hohen Anteil an elastischen Fasern. In der Systole dehnt sich die Aorta und zieht sich in der Diastole wieder zusammen (Abbildung 2 links). Diese »Windkesselfunktion« der Aorta ermöglicht den gleichmäßigen Blutstrom im arteriellen System, und die Diffusion in den Kapillaren kann kon­tinuierlich stattfinden. Der Druckausgleich moduliert auch den Blutdruck. Durch die Reflek­tion der Pulswelle in den arteriellen Gefäßen können sich der systolische Blutdruck und der Pulsdruck in der Aorta erheblich von den entsprechenden Druckwerten in der Arteria brachialis unterscheiden. Beim jüngeren Menschen nimmt durch die Windkesselfunktion der systolische Blutdruck entlang der großen Gefäße zu.

Abbildung 2: Zentraler systolischer Blutdruck und Aorta bei gesunden Menschen (links) und bei Menschen mit einer Aorta mit reduzierter Dehnbarkeit

Konsequenz: Bei der Blutdruckmessung am Arm überschätzt man beim jungen Menschen den unmittelbar nach dem Herzen liegenden zentralen Blutdruck.

Im fortschreitenden Lebensalter verringern sich Elastizität und Dehnbarkeit der großen Leitungs- und Kapazitätsgefäße: Die Gefäße werden steifer. Dies führt zu einer beschleunigten arteriellen Pulswelle, die sich darüber hinaus an den arteriellen Gefäßverzweigungen stärker und früher reflektiert, sodass sie sich dem systolischen Anteil der zentralen Pulswelle unmittelbar aufsetzt (Abbildung 2 rechts). Im höheren Alter steigt der zentrale systolische Blutdruck daher stärker an als der peripher gemessene Blutdruck (5).

Konsequenz: Beim älteren Patienten sind die am Arm gemessenen Blutdruckwerte niedriger als es dem zen­tralen aortalen Blutdruck und damit der kardialen Belastung entspricht.

Pulsdruck zeigt die Prognose an

Die gebräuchlichste Darstellung für das Ausmaß der Blutdruckamplitude ist die Differenz zwischen dem systolischen minus dem diastolischen Blutdruckwert, auch Pulsdruck, Pulse Pressure (PP) oder Pulswellendruck genannt. Die zunehmende Steifigkeit der Aorta im höheren Lebensalter und die dadurch bedingten Veränderungen lassen den Pulsdruck ansteigen (6). Andere seltenere Ursachen für einen hohen Pulsdruck sind eine Aortenklappeninsuffizienz oder arteriovenöse Shunts oder Fisteln.

Der mittlere Pulsdruck unselektierter Personen beträgt bei Männern 52 mmHg und bei Frauen 49 mmHg, wobei die 50. Perzentile beider Geschlechter bei 50 mmHg lag (7). In der Medical Research Council Studie wurde eine relevante Risikoerhöhung bei Pulsdruckwerten um 60 mmHg gezeigt. In anderen Untersuchungen stieg die Morbidität sogar schon bei Pulsdruckwerten über 50 mmHg an (8).

Abbildung 3: Herzinfarkt und Tod in Abhängigkeit vom Pulsdruck in der PROCAM-Studie (5015 Männer im Alter von 35 bis 65 Jahren)

Ein hoher Pulsdruck kann auf eine fortgeschrittene Steifigkeit der großen Gefäße und damit einen Organschaden hinweisen (6). So hatten Patienten mit einem Pulsdruck über 65 mmHg dreimal häufiger ein kardiovaskuläres Ereignis als Patienten mit einem Pulsdruck unter 51 mmHg. In der PROCAM-Kohorte hatten Männer mit einem Pulsdruck über 70 mmHg ein 12,5-prozentiges Zehn-Jahres-Risiko für eine koronare Herzkrankheit, verglichen mit 4,7 Prozent, wenn der Pulsdruck unter 60 mmHg lag (9) (Abbildung 3). In der Langzeitbeobachtung der Framingham-Kohorte eignete sich bei den Teilnehmern über 60 Jahren der Pulsdruck am besten, um das Risiko für eine koronare Herzkrankheit vorherzusagen (10).

In anderen Untersuchungen ließen sich diese Befunde nicht immer bestätigen (11). Eine andere Limitation des Pulsdrucks: Er hat keinen Bezug zu den erhobenen Werten, sodass einem Pulsdruck von 60 mmHg Blutdruckwerte von 180/120 mmHg oder 120/60 mmHg zugrunde liegen können.

Isolierte systolische Hypertonie

Ältere Patienten mit fortschreitender Gefäßsteifigkeit entwickeln häufig eine isolierte systolische Hypertonie (ISH), das heißt, dass die systolischen Blutdruckwerte über 140 mmHg liegen bei gleichzeitig noch normalen diastolischen Werten unter 90 mmHg (Tabelle). Damit erhöht sich die Differenz zwischen dem systolischen und diastolischen Blutdruckwert: Es besteht ein erhöhter Pulsdruck.

80 Prozent der über-50-jährigen Hypertoniepatienten haben eine ISH. In der sechsten Lebensdekade ist sie mit 87 Prozent der dominante Subtyp der arteriellen Hypertonie. Die isolierte systolische Hypertonie ist somit typischerweise eine Erkrankung von Senioren und nimmt mit dem Alter zu.

Patienten mit neu aufgetretener ISH hatten vorher meistens normale oder hoch normale Blutdruckwerte. 59 Prozent hatten weder zu Beginn der Beobachtung noch im weiteren Verlauf erhöhte diastolische Werte. Um den Zielblutdruck zu erreichen, ist bei den Über-50-jährigen der systolische Blutdruck im Mittel um 16,5 mmHg zu senken, wobei 55 Prozent der Patienten systolische Werte von mehr als 20 mmHg über dem Zielblutdruck hatten (12).

Die hohe klinische Bedeutung der ISH ergab sich aus der MRFIT-Studie. Hier wurden der systolische und der diastolische Blutdruck mit dem kardio- und zerebrovaskulären Risiko in Beziehung gesetzt (13). Die höchste Herz-Kreislauf-Sterblichkeit hatten die Patienten, bei denen in der Eingangsuntersuchung die höchsten systolischen, aber gleichzeitig niedrigsten diastolischen Blutdruckwerte gemessen worden waren (13).

Typische Folgen

Die häufigste zerebrovaskuläre Folgeerkrankung der arteriellen Hypertonie ist der Schlaganfall, der ebenfalls altersabhängig zunimmt. Bei etwa drei Viertel aller Schlaganfallpatienten findet man eine arterielle Hypertonie, die damit die häufigste Grunderkrankung dieser Patienten ist. Der Bluthochdruck erhöht das relative Risiko um das Zwei- bis Vierfache. Bei älteren Patienten mit ISH erlitten 17,4 Prozent einen Schlaganfall gegenüber 3,4 Prozent bei normotonen Personen (15).

Laut einer Metaanalyse entwickelt jeder fünfte ISH-Patient innerhalb von 8,7 Jahren eine Herzinsuffizienz im Vergleich zu 16 Prozent in der Kontrollgruppe. Dabei erhöhte 1 mmHg Anstieg des systolischen Blutdrucks das Risiko für eine Herzinsuffizienz um 1 Prozent (16).

Auch koronare Herzkrankheit (KHK) und Herzinfarkt nehmen bei Bluthochdruck zu. In einer Metananalyse aus acht Studien mit 15 693 Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie fand man nach der Korrektur anderer Variablen über 3,8 Jahre für 10 mmHg einen Risikoanstieg um 26 Prozent für die Gesamtsterblicheit, um 22 Prozent für einen Schlaganfall, aber nur um 7 Prozent für ein koronares Ereignis (14). Da Herzerkrankungen die häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen in Europa sind, ist die Sterblichkeit infolge KHK quantitativ die dominierende Folge der arteriellen Hypertonie (17).

Hochdruck immer konsequent behandeln

Die antihypertensive Behandlung ist eine der am besten untersuchten Therapieformen in der Praxis. Zahlreiche Studien belegen den Nutzen einer konsequenten Therapie bei den unterschiedlichen Formen der arteriellen Hypertonie. Als Indikation für eine Behandlung gilt heute ein arterieller Blutdruck ≥ 140/90 mmHg, der an mehreren Tagen im Sitzen und in Ruhe mehrfach gemessen wurde (Tabelle). Ziel jeder antihypertensiven Therapie ist es, den erhöhten arteriellen Blutdruck auf einen Wert unter 140/90 mmHg abzusenken (18, 19, 20). Dieser Zielwert gilt unabhängig vom Ausgangsblutdruck!

Wohl dem, der lange so sportlich sein kann: Bewegung und Sport tun dem Körper und der Seele gut.

Foto: TK

In der HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)-Studie wurde erstmals gezeigt, dass Patienten mit einem mittleren Lebensalter von 83 Jahren und initialen Blutdruckwerten von 173/91 mmHg von einer antihypertensiven Therapie profitieren (21). Die Behandlung mit einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer war gegenüber Placebo hoch effektiv, da sie die kardiovaskulären Ereignisse und die Gesamtmortalität signifikant verringerte. Besonders beeindruckend war die Abnahme neu auftretender Fälle von Herzinsuffizienz. Allerdings waren die Patienten in der HYVET-Studie insgesamt in einem guten Zustand, sodass nicht sicher ist, ob sich diese Daten uneingeschränkt auf multimorbide Patienten über 80 Jahre übertragen lassen. Bei Patienten um die 80 und älter sollte eine blutdrucksenkende Therapie nicht abgesetzt beziehungsweise bei neu nachgewiesener Hypertonie begonnen werden. Die Entscheidung zur Therapie muss der Arzt individuell treffen.

Die neuen Empfehlungen zur Hypertoniebehandlung nehmen auch zum Zielblutdruck bei Altershypertonie Stellung. Für rüstige Patienten bis 80 Jahre wird weiterhin ein Zielblutdruck unter 140/90 mmHg gefordert, für rüstige Menschen von 80 bis 100 Jahren reicht ein Wert unter 150/90 mmHg aus. Dies wurde in der HYVET-Studie gezeigt (21). Bisher wurde noch nicht geprüft, welche zusätzlichen Vorteile systolische Druckwerte unter 140 mmHg bei diesen Patienten bringen. Gerade bei Älteren ist dabei auf Nebenwirkungen zu achten, die bei diesen Patienten insgesamt häufiger sein können.

Inwieweit der bei Patienten mit ISH definitionsgemäß normale, oft niedrige diastolische Blutdruck weiter gesenkt werden darf, legen die neuen Empfehlungen ebenfalls dar. Sie warnen vor einer Blutdrucksenkung unter 65 mmHg diastolisch im Allgemeinen und unter 70 mmHg speziell bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Dies erscheint pathophysiologisch sinnvoll, da die Koronardurchblutung überwiegend in der Diastole erfolgt und Koronararterienstenosen die Durchblutung in den poststenotischen Bezirken weiter reduzieren können.

• Eine typische Manifestation der arteriellen Hypertonie beim älteren Menschen ist die isolierte systolische Hypertonie (ISH). Unbehandelt liegen die Blutdruckwerte bei oder über 140 mmHg systolisch und unter 90 mmHg diastolisch. Fast jeder zweite Mensch über 70 Jahren ist davon betroffen.
• Gefährliche Folgeerkrankungen der arteriellen Hypertonie sind Schlaganfall, koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz.
• Bei Nachweis einer Hypertonie ist eine Behandlung bis ins hohe Lebensalter indiziert. Dies gilt insbesondere für rüstige Patienten, auch über 80 Jahre.
• Neben einer Lebensstiländerung ist meist eine medikamentöse Therapie nötig. Vor allem für Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko wird von Anfang an eine Kombinationstherapie empfohlen.
• Etablierte Kombinationen sind ein RAAS-Hemmer (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, direkter Renin-Inhibitor) mit einem Diuretikum oder nach neueren Befunden mit einem Calcium­antagonisten.

Die genannten Schwellenwerte sind immer als flexible Richtwerte zu betrachten, die an das gesamte kardiovaskuläre Risiko des Patienten anzupassen sind. Bestehende Endorganschäden und Lebensstilfaktoren, zum Beispiel Nierenschäden, Diabetes mellitus, Übergewicht und Rauchen, sollten in die Therapieentscheidung miteinfließen. So ist ein hoch normaler Blutdruck bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko bereits als behandlungsbedürftig zu bewerten, während dies bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil nicht erforderlich ist.

Auch heute wird nur ein Teil der Hypertoniepatienten überhaupt mit Antihypertensiva behandelt. Von diesen erreichen viele, aber nicht die überwiegende Mehrheit die Zielblutdruckwerte; die meisten Patienten bleiben unzureichend eingestellt (4). Nach neueren Untersuchungen scheint sich die Therapieeffizienz allmählich zu verbessern, ist jedoch weiterhin nicht optimal (2). Mehr als 60 Prozent der behandelten Patienten erhalten mindestens zwei Antihypertensiva. Die Versorgung von Menschen mit Hypertonie lässt sich somit noch wesentlich verbessern – eine gemeinsame Aufgabe von Apotheker, Arzt und Patient.

Basismaßnahmen und Medikamente

Das wesentliche Behandlungsziel der arteriellen Hypertonie ist nicht nur, den Blutdruck in den Zielbereich einzustellen, sondern Hypertonie-bedingte Folgen wie Schlaganfall und Herzinsuffizienz zu verhindern oder zumindest zu verringern. Dafür reicht es meist nicht, nur den erhöhten Blutdruck auf den Zielbereich von 140/90 mmHg und niedriger zu senken. Auch die übrigen Risikofaktoren wie Übergewicht und Rauchen sowie Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus sind unbedingt mitzubehandeln.

Ältere Patienten entwickeln häufig eine isolierte systolische Hypertonie, die behandlungsbedürftig ist.

Foto: Fotolia/Sanders

Basis jeder Blutdrucksenkung sind die klassischen Allgemeinmaßnahmen wie Beendigung des Rauchens, Gewichtsreduktion, Verminderung des Alkoholkonsums, eine Ernährung mit Obst und Gemüse und wenig tierischen und gesättigten Fetten, Reduktion des Kochsalzkonsums sowie körperliche Bewegung und Sport.

Das Rauchen zu beenden, senkt per se den Blutdruck nicht. Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Rauchern trotzdem dramatisch erhöht. Daher sollte man allen Hypertonikern, die rauchen, dringend empfehlen, diese Angewohnheit aufzugeben.

Eine professionelle Diätberatung sollte zum therapeutischen Konzept bei hypertensiven Patienten gehören. Sie sollten angehalten werden, mehr Obst und Gemüse zu verzehren. Auch der Verzehr von Fisch bei gleichzeitiger Reduktion gesättigter Fette und Cholesterol in der Nahrung senkt den Blutdruck. Eine Gewichtsreduktion reduziert den Blutdruck des übergewichtigen Patienten und beeinflusst andere Risikofaktoren wie Insulinresistenz, Diabetes, Hyperlipidämie und linksventrikuläre Hypertrophie günstig.

Der blutdrucksenkende Effekt einer Gewichtsreduktion wird durch zusätzliche körperliche Aktivität sowie Senkung des Alkoholkonsums verstärkt. Zwischen dem Alkoholkonsum, der Höhe des Blutdrucks und der Prävalenz der Hypertonie in der Gesamtbevölkerung besteht eine lineare Beziehung.

Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass die Kochsalzzufuhr zur Blutdruckerhöhung und gesteigerten Prävalenz der Hypertonie beiträgt. Daher sollte man die Patienten anweisen, Speisen nicht zusätzlich zu salzen, stark gesalzene Nahrungsmittel zu meiden und frische Nahrungsmittel zur Zubereitung des Essens zu verwenden. Aktuell ist der eigentliche Stellenwert kochsalzarmer Ernährung sehr in der wissenschaftlichen Diskussion.

Alle Patienten mit hohem Blutdruck sollten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität, zum Beispiel Wandern, Laufen und Schwimmen, ermutigt werden. Diese Aktivitäten sollten sie drei- bis viermal pro Woche über 30 bis 45 Minuten ausüben. Es wurde gezeigt, dass auch eine geringe Zunahme der körperlichen Bewegung den systolischen Blutdruck bereits um 4 bis 8 mmHg senken kann.

Geheimtipp: Schon leichte regelmäßige Bewegung senkt den Blutdruck messbar.

Foto: TK

Veränderungen des Lebensstils können eine frühzeitige medikamentöse Therapie, insbesondere bei Patienten mit höherem Risiko, nicht ersetzen. Werden alle modifizierbaren Risiken in die Behandlung mit einbezogen, steigt die Effizienz der medikamentösen Blutdrucksenkung wesentlich.

Für die medikamentöse Behandlung empfehlen die Deutsche und die Europäische Hochdruckgesellschaft als Mittel der ersten Wahl gleichwertig Betablocker, Diuretika, ACE-Hemmer, Calciumantagonisten und AT1-Blocker. Postsynaptisch wirksame Alpha-1-Blocker, zentral wirksame Sympathikusblocker wie Clonidin und Moxonidin, die neue Gruppe der oralen direkten Reninhemmer wie Aliskiren und ältere Vasodilatatoren wie Hydralazin oder Minoxidil sind zusätzliche wichtige Therapieoptionen, die meist in einer abgestuften Kombinationstherapie Anwendung finden.

Ältere Patienten profitieren genauso wie jüngere von einer antihypertensiven Therapie. Es gibt keinen Hinweis, dass die verschiedenen Stoffklassen bei jungen und älteren Menschen unterschiedlich wirken oder die Prognose unterschiedlich günstig beeinflussen. Bei den Älteren sollte man jedoch mit niedriger Dosis beginnen und diese langsam steigern: »Start low, go slow«.

Vorteile für die Kombinationstherapie

Bei vielen älteren Patienten gelingt es nicht, den Blutdruck mit einem Antihypertensivum trotz maximaler Dosierung ausreichend zu kontrollieren. Die Mehrzahl braucht eine antihypertensive Kombinationstherapie. Zu deren Vorteilen gehört die additive oder synergistische antihypertensive Wirkung aufgrund unterschiedlicher Wirkmechanismen der Arzneistoffe. Die Vermeidung hoher Dosierungen hilft, Nebenwirkungen zu reduzieren und die Verträglichkeit zu verbessern. Im Einzelfall können unerwünschte Ereig­nisse durch die pathophysiologisch orientierte Auswahl der Kombinationspartner vermindert werden. Die bessere antihypertensive Wirkung und Verträglichkeit erhöhen zudem die Akzeptanz der Therapie und damit die Compliance.

Eine primäre antihypertensive Kombinationstherapie ist vor allem bei Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko sinnvoll. Dies gilt vor allem für Hypertoniker mit Diabetes mellitus Typ 2 oder Niereninsuffizienz. Auch bei Patienten mit einer Grad-II- oder Grad-III-Hypertonie (Blutdruck ≥ 160/100 mmHg) sollte der Arzt von Anfang an eine Kombinationstherapie verordnen.

Für die Kombinationstherapie kommen alle fünf First-line-Antihypertensiva-Klassen infrage, wenn auch mit unterschiedlicher Wertung. Fixkombina­tionen sind möglichst zu bevorzugen; vorteilhaft sind eine niedrige Tablettenzahl und geringere Arzneimittelkosten. Sinnvoll sind beispielsweise fixe Kombinationen eines Hemmstoffs des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, direkter Reninhemmer) mit einem Diuretikum oder einem Calciumantagonisten. Der direkte Renin-Inhibitor Aliskiren erzielte gerade bei älteren Patienten als Monotherapie und in der Kombination mit HCT eine bessere Blutdrucksenkung als der ACE-Hemmer Ramipril (22).

Die Vorteile der Kombination aus RAAS-Hemmer und Calciumantagonist zeigten frühere Untersuchungen wie die SYST-EUR-Studie, die 4695 ältere Hypertoniker über 60 Jahre eingeschlossen hatte. Der Calciumantagonist Nitrendipin, bei Bedarf ergänzt durch den ACE-Hemmer Enalapril und als dritte Stufe durch das Diuretikum HCT, reduzierte signifikant die Zahl tödlicher und nicht tödlicher Schlaganfälle sowie aller kardiovaskulären Ereignisse gegenüber Placebo. Aufgrund des eindeutigen Vorteils der Verumgruppe wurde die Studie vorzeitig beendet (23).

In der ACCOMPLISH-Studie (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) wurden die beiden Fixkombinationen ACE-Hemmer/Diuretikum und ACE-Hemmer/Calciumantagonist erstmals im direkten Vergleich untersucht (24). Die Fixkombination mit dem Calciumantagonisten reduzierte den kombinierten primären Endpunkt (Tod aus kardiovaskulärer Ursache, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall, Hospitalisierung wegen Angina Pectoris, Reanimation nach Herzstillstand und koronare Revaskularisierung) signifikant um 20 Prozent gegenüber der HCT-Kombination.

Doch trotz effektiver Therapieoptionen sind viele Patienten mit arterieller Hypertonie nach wie vor unzureichend versorgt. Ein erhöhter systolischer Blutdruck und Pulsdruck steigern das Risiko des älteren Patienten erheblich. Dies bekannter zu machen und Patienten zur Therapietreue zu motivieren, ist auch eine Aufgabe der Apotheker. /

1. Löwel, H., et al., Epidemiologie der arteriellen Hypertonie in Deutschland. Dtsch. Med. Wschr. 131 (2006) 2586-2591.
2. Egan, B. M., et al., US Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension, 1988-2008. JAMA 303 (2010) 2043-2050.
3. Franklin, S. S., et al., Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 96 (1997) 308-315.
4. Falaschetti, E., et al., Continued improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2006. Hypertension 53 (2009) 480-486.
5. Safar, M. E., Pulse pressure, arterial stiffness and wave reflections (augmentation index) as cardiovascular risk factors in hypertension. Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. 2 (2008) 13-24.
6. Laurent, S., et al., On behalf of the European Network for non invasive investigation of large arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur. Heart J. 27 (2006) 2588-2605.
7. Asmar, R. G., et al., Reference values for clinic pulse pressure in a nonselected population. Am. J. Hypertens. 14 (2001) 415–418.
8. Vaccarino, V., et al., Pulse pressure and risk for myocardial infarction and heart failure in the elderly. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (2000) 130-138.
9. Assmann, G., et al., Importance of arterial pulse pressure as a predictor of coronary heart disease risk in PROCAM. Eur. Heart J. 26 (2005) 2120-2126.
10. Franklin, S. S., et al., Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 103 (2001) 1245-1249.
11. Bangalore, S., et al., Pulse pressure and risk of cardiovascular outcomes in patients with hypertension and coronary artery disease: an INternational VErapamil SR-trandolapril STudy (INVEST) analysis. Eur. Heart J. 30 (2009) 1395-1401.
12. Franklin, S. S., et al., Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension 37 (2001):869-874.
13. Domanski, M., et al., Pulse Pressure and Cardiovascular Disease-Related Mortality. Follow-up Study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 287 (2002) 2677-2683.
14. Staessen, J. A., et al., Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 355 (2000) 865-872.
15. Qureshi, A., et al., Isolated and borderline isolated systolic hypertension relative to long-term risk and type of stroke: a 20-year follow-up of the national health and nutri­tion survey. Stroke 33 (2002) 2781-2788.
16. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360 (2002) 1903-1913.
17. Kjeldsen, S. E., et al., Stroke is more common than myocardial infarction in hypertension: analysis based on 11 major randomized intervention trials. Blood Press. 10 (2001) 190-192.
18. Mancia, G., et al., Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 28 (2007) 1462-536.
19. Mancia, G., et al., Reappraisal of European guidelines on hypertension management. A European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens. 27 (2009) 2121-2158.
20. Deutsche Hochdruckliga e. V., Deutsche Hypertonie Gesellschaft. Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 38 (2009) 137-188.
21. Beckett, N. S., et al., HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 358 (2008) 1887-1898.
22. Duprez, D. A., et al., Aliskiren for geriatric lowering of systolic hypertension: a randomized controlled trial. J. Hum. Hypertens. 24 (2010) 600-608.
23. Staessen, J. A., et al., Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 350 (1997) 757–764.
24. Jamerson, K., et al., Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N. Engl. J. Med. 359 (2008) 2417-2428.

Andreas Schuchert studierte Humanmedizin in Düsseldorf und erhielt 1985 seine Approbation als Arzt. Nach der Facharzt­ausbildung an der Medizinischen Klinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf war er dort ab 1994 als Oberarzt in der Medizinischen Klinik III (Kardiologie) tätig. Professor Schuchert ist Facharzt für Innere Medizin, Kardiologe, Intensivmediziner und Hypertensiologe und lehrt seit 2003 als Professor für Innere Medizin. Seit 2006 leitet er als Chefarzt die Medizinische Klinik des Friedrich-Ebert-Krankenhauses in Neumünster. Wissenschaftlich beschäftigt er sich seit Langem mit Herzrhythmusstörungen, insbesondere mit Vorhofflimmern. Er wirkte an mehreren deutschen Leitlinien, zum Beispiel für die Herzschrittmachertherapie, die Behandlung des Vorhofflimmerns sowie für die Diagnostik und Behandlung von Synkopen, mit. Schuchert ist Projektleiter für präventive Stimulation bei Vorhofflimmern im Deutschen Netzwerk Vorhofflimmern (AFNET).

Professor Dr. med. Andreas Schuchert

Medizinische Klinik

Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH

Friesenstraße 11

24534 Neumünster

andreas.schuchert(at)fek.de

Links zum Titelbeitrag...