Die besondere Heilbehandlung (sog. BG-Heilbehandlung) wird von den Unfallversicherungsträgern oder den hierfür zugelassenen Ärzten eingeleitet und von diesen persönlich durchgeführt. Voraussetzung ist, dass Art und Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Qualifikation erfordern. Hierzu gehören Unfallchirurgen und Orthopäden (Durchgangsärzte – D-Arzt oder an der Heilbehandlung beteiligte Ärzte – H-Arzt) mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen in der Behandlung von Unfallverletzten. Show 3.2.1 Unfallkliniken/Zugelassene KrankenhäuserDie Durchführung der besonderen Heilbehandlung für Schwerunfallverletzte wird in Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken oder in zugelassenen Krankenhäusern durchgeführt, in denen Unfallverletzte mit
eine hoch qualifizierte und individuelle medizinische und rehabilitative Behandlung erhalten. Außer den beschriebenen Verfahren gibt es noch das
3.2.2 Stationäre HeilverfahrenDie stationären Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung sind 3-stufig gegliedert:
3.2.3 Zuweisung nach dem VerletzungsartenverzeichnisUnfallverletzte, die einer stationären Behandlung bedürfen, müssen einem Durchgangsarzt in einem an einem solchen Verfahren beteiligten Krankenhaus vorgestellt werden. Die Zuweisung richtet sich dabei nach dem Verletzungsartenverzeichnis:
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Aufgabe der gesetzlichen Unfallversicherung ist es unter anderem, nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen. Sozialversicherung: Die Vorschriften über die Heilbehandlung der Unfallversicherung sind in den §§ 27 bis 34 SGB VII geregelt. Die Heilbehandlung in der gesetzlichen Unfallversicherung grenzt sich entscheidend von der in der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Anstelle des Wirtschaftlichkeitsgebots (ausreichende und zweckmäßige Behandlung) wird bei Patienten, die einen Arbeitsunfall erlitten haben oder an einer Berufskrankheit leiden, die bestmögliche Form der Behandlung in den Vordergrund gestellt. Die meisten Personen, die dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung unterliegen, sind auch gesetzlich krankenversichert. Hier ist aber zu beachten, dass auf Leistungen der Krankenversicherung kein Anspruch besteht, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. 2 ZielDie Unfallversicherungsträger haben die Aufgabe, mit allen geeigneten Mitteln, möglichst frühzeitig den durch einen Versicherungsfall (Arbeitsunfall) verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Folgen zu mildern. Zu diesem Zweck sind alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst frühzeitig nach einem Versicherungsfall einsetzende und sachgemäße Heilbehandlung gewährleistet wird. Dabei müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen zur Heilbehandlung und Teilhabe dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. 3 UmfangDie Heilbehandlung in der gesetzlichen Unfallversicherung umfasst insbesondere folgende Leistungen:
Für die Inanspruchnahme dieser Leistungen besteht grundsätzlich keine Zuzahlungspflicht für die Versicherten. Ist aufgrund eines Arbeitsunfalls eine prothetische Versorgung aufgrund der Unfallfolgen erforderlich, übernimmt die zuständige Berufsgenossenschaft die Kosten zu 100 %. Ebenso werden keine Eigenanteile bei der Verordnung von Arznei- und Verbandmittel oder für die stationäre Behandlung erhoben. Die Unfallversicherungsträger haben alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall einsetzende und sachgemäße Heilbehandlung und – soweit erforderlich – besondere unfallmedizinische oder Berufskrankheiten-Behandlung gewährleistet wird. Aus diesen Grundprinzipien ist das unfallversicherungsrechtliche Heilverfahren entwickelt worden. Dieses Heilverfahren untergliedert sich in die allgemeine und besondere Heilbehandlung. 3.1 Allgemeine HeilbehandlungAnlässlich der Erstversorgung durch einen Durchgangsarzt (D-Arzt) entscheidet dieser aufgrund Art und Schwere der Verletzung über die erforderlichen Maßnahmen. Alternativ zum Durchgangsarzt kann diese Entscheidung auch ein an der Heilbehandlung beteiligter Arzt treffen (H-Arzt). Die allgemeine Heilbehandlung wird dann durchgeführt, wenn die Verletzung keinen besonderen Einsatz medizinisch-technischer Geräte erfordert und keine speziellen unfallmedizinischen Kenntnisse oder Qualifikationen zur Behandlung vorhanden sein müssen. Behandeln dürfen in diesen Fällen alle Ärzte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, z. B. Allgemeinmediziner. Der D-Arzt erstellt die D-Arzt Berichte und die Nachschauberichte (NA-Berichte). 3.2 Besondere HeilbehandlungDie besondere Heilbehandlung (sog. BG-Heilbehandlung) wird von den Unfallversicherungsträgern oder den hierfür zugelassenen Ärzten eingeleitet und von diesen persönlich durchgeführt. Voraussetzung ist, dass Art und Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Qualifikation erfordern. Hierzu gehören Unfallchirurgen und Orthopäden (Durchgangsärzte – D-Arzt oder an der Heilbehandlung beteiligte Ärzte – H-Arzt) mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen in der Behandlung von Unfallverletzten. 3.2.1 Unfallkliniken/Zugelassene KrankenhäuserDie Durchführung der besonderen Heilbehandlung für Schwerunfallverletzte wird in Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken oder in zugelassenen Krankenhäusern durchgeführt, in denen Unfallverletzte mit
eine hoch qualifizierte und individuelle medizinische und rehabilitative Behandlung erhalten. Außer den beschriebenen Verfahren gibt es noch das
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Bei mehr als einer Million Arbeits- und Wegeunfällen im Jahr empfiehlt sich für Ärzte die Kenntnis des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger. Regelmäßig werden im Deutschen Ärzteblatt Mitteilungen nach § 52 des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger veröffentlicht. Hintergrund sind Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Verbänden der Unfallversicherungsträger, die nach dem Sozialgesetzbuch VII verpflichtet sind, die ärztliche Heilbehandlung in der Unfallversicherung näher auszugestalten. Insbesondere haben die Unfallversicherungsträger alle Maßnahmen zu treffen, durch die eine möglichst frühzeitige nach dem Versicherungsfall einsetzende sachgemäße Heilbehandlung sichergestellt wird. Dabei ist die Heilbehandlung als Sachleistung zu gewähren. Darüber hinaus trägt die Unfallversicherung die Verantwortung für die Durchführung der Heilbehandlung und kann hierzu besondere Qualitätsanforderungen an Ärzte und Krankenhäuser stellen (1). Eine Million Unfälle jährlich Die Unfallversicherungsträger haben mit der KBV die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie Art und Weise der Abrechnung zu regeln. Als Anlage zum Vertrag ist ein Gebührenverzeichnis, die UV-GOÄ, vereinbart worden, die die abrechnungsfähigen Leistungen und deren Vergütung beinhaltet. Jeder Vertragsarzt, der einen Unfallverletzten behandelt, kann nach den Regelungen des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger behandeln und nach der UV-GOÄ abrechnen (2). Arbeitnehmer, Schüler, Kindergartenkinder, ehrenamtlich Tätige sowie Arbeitssuchende zählen zum Kreis derjenigen, die gegen das Risiko eines Unfalls gesetzlich versichert sind. Zum versicherten Risiko gehört auch der Wegeunfall. Bei mehr als einer Million Arbeits- und Wegeunfällen im Jahr 2012, so die Statistik der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV), empfiehlt sich für Ärzte die Kenntnis von diesem Regelwerk. In vielen Fällen ist der Hausarzt/Vertragsarzt die erste Anlaufstelle, wenn ein Arbeitsunfall passiert. Der Vertragsarzt leistet in der Regel die erste ärztliche Versorgung des Unfallverletzten. Ihm obliegt neben der Behandlung die Prüfung, ob der Verletzte über den Unfalltag hinaus arbeitsunfähig und/oder die Behandlung voraussichtlich länger als eine Woche erforderlich ist und eine Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln erfolgen muss. In diesen Fällen ist der Arzt verpflichtet, den Unfallverletzten zur unverzüglichen Vorstellung bei einem Durchgangsarzt anzuhalten. Bei isolierten Augen- oder HNO-Verletzungen erfolgt die Überweisung an den jeweiligen Facharzt. Durchgangsärzte sind von den Landesverbänden der DGUV per Verwaltungsakt beteiligte Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie, die besondere fachliche und organisatorische Voraussetzungen erfüllen müssen. Nur der Durchgangsarzt darf für die Unfallversicherung entscheiden, ob wegen Art und Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Versorgung in Form ambulanter oder stationärer Heilbehandlung einzuleiten ist oder ob Maßnahmen der allgemeinen Heilbehandlung ausreichend sind. Der Vertragsarzt, der den Unfallverletzten behandelt, ist verpflichtet, der Unfallversicherung den Unfall zu melden, wenn keine Vorstellung beim Durchgangsarzt erfolgt. Mit dem Formular F1050 kann auch die Behandlung abgerechnet werden. Vertragsärzte führen die unfallbedingte Behandlung als allgemeine Heilbehandlung durch. Besondere Heilbehandlung darf grundsätzlich nur von Durchgangsärzten oder Handchirurgen durchgeführt und abgerechnet werden. Als allgemeine Heilbehandlung wird nach dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger die ärztliche Versorgung einer Unfallverletzung bezeichnet, die nach Art oder Schwere weder eines besonderen personellen, apparativ-technischen Aufwandes noch einer spezifischen unfallmedizinischen Qualifikation des Arztes bedarf. Abrechnung in vier Wochen Abgerechnet werden können die Behandlungskosten und die besonderen Kosten und Entschädigungen. Die Rechnung geht an die zuständige Unfallversicherung. Die Unfallversicherungsträger sind verpflichtet, Arztrechnungen innerhalb von vier Wochen zu begleichen. Ist dies nicht möglich, ist der Arzt vom Unfallversicherungsträger unter Angabe der Gründe zu benachrichtigen. Die Kosten der unfallbedingten Behandlung gehen bis zu deren Abschluss zulasten des Unfallversicherungsträgers. Auch wenn Zweifel am Vorliegen eines Arbeitsunfalls bestehen, bleibt die Leistungspflicht des Unfallversicherungsträgers zunächst erhalten. Die KBV hat zu dem Thema eine Praxisinformation erstellt. Ärzte finden diese sowie weitere Informationen zur Behandlung von Patienten nach einem Arbeits- oder Wegeunfall (unter anderem den Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger und die UV-GOÄ) im Internet unter www.kbv.de. Die Formtexte der Unfallversicherung sowie die Adressen der zuständigen Unfallversicherungsträger können unter www.dguv.de heruntergeladen werden. Barbara Berner, KBV-Rechtsabteilung
1. Eichenhofer E, Wenner U: Kommentar zum SGB VII § 34 Rz. 7. Köln: Luchterhand.
2. Effer E (Begr.): Kommentar zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherung und zum Gebührenverzeichnis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. |
Unterschied zwischen allgemeine heilbehandlung und besondere heilbehandlung
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