Welche kosten übernimmt die krankenkasse beim zahnarzt

Zahnersatz ist teuer. Welche Kosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung eigentlich übernommen, welche nicht? Fragen und Antworten rund um das Thema Zahnbehandlung und Zahnersatz.

Was wird von der Krankenkasse komplett bezahlt, wofür gibt es Zuschüsse?

Die Krankenkasse zahlt die normale Zahnbehandlung in der Regel, ohne dass die Versicherten selbst etwas bezahlen müssen. Dazu gehören zum Beispiel das Entfernen von Karies, Zahnfüllungen oder das Ziehen eines Zahnes. Bei der Wahl der Zahnfüllung können, je nach Lage des Zahns im Kiefer, Zusatzkosten für die Versicherten entstehen, wenn sie sich für eine zahnfarbene Füllung entscheiden.

Manche Zahnbehandlungen sind nur eingeschränkt eine Kassenleistung, etwa die Wurzelkanalbehandlung: Diese wird nur von der Kasse übernommen, wenn der Zahn als erhaltungswürdig eingestuft wird. Sprechen Sie mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt über Behandlungsmöglichkeiten und eventuell anfallende Kosten.
Die professionelle Zahnreinigung (PZR) ist übrigens keine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Einige Kassen bieten ihren Versicherten aber einen Zuschuss zur PZR an oder zahlen die Behandlung einmal pro Jahr sogar ganz. Zudem ist es bei manchen Kassen möglich, sich die Behandlung im Rahmen von Bonusprogrammen als Prämie erstatten zu lassen.

Seit dem 1. Oktober 2020 übernimmt die Krankenkasse für Zahnersatz, also Kronen, Brücken und Prothesen, 60 Prozent der Kosten, die für die sogenannte Regelversorgung nach einem bestimmten Befund festgelegt sind. Die anderen 40 Prozent müssen die Versicherten selbst bezahlen.

Wer ein Bonusheft führt, kann höhere Festzuschüsse von seiner Krankenversicherung erhalten – dazu weiter unten mehr. Wer wenig Geld hat, kann unter Umständen eine Härtefallregelung in Anspruch nehmen.
Mit Wunschleistungen wird es teurer.

Die Regelversorgung orientiert sich am Wirtschaftlichkeitsgebot – sie soll „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Es handelt sich dabei um eine genau festgelegte Standardversorgung. Wer sich für höherwertige Materialien oder eine schönere Optik entscheidet, zahlt diese Zusatzleistung aus eigener Tasche.

Wünscht man eine Versorgung, die über die Regelversorgung hinausgeht, wird unterschieden zwischen der „gleichartigen Versorgung“ und der „andersartigen Versorgung“.

Die gleichartige Versorgung enthält die Kassenleistung, aber auch darüber hinausgehende Zusatzleistungen. Ein Beispiel: Im Seitenzahnbereich ist eine Metallkrone vorgesehen. Die Patientin ist einverstanden mit der Krone, möchte aber aus optischen Gründen eine Keramikverblendung. Die Kosten für die Verblendung zahlt sie selbst. Die Zusatzkosten werden nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet.
Noch teurer wird es bei der andersartigen Versorgung: Der Patient möchte ein Implantat statt der vorgesehenen Brücke, um eine Zahnlücke zu schließen. Zwar erhält der Versicherte den Festzuschuss der Krankenkasse, der Zahnarzt rechnet aber die gesamte Behandlung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) ab.

Wie hoch ist der Zuschuss der Krankenversicherung für Zahnersatz genau?

Die Festzuschuss-Richtlinie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt. In ihr sind die Festzuschüsse nach Befund aufgelistet.

Wie erhält man den Zuschuss von der Krankenkasse?

Vor Beginn der Behandlung muss der Krankenkasse zunächst ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt erstellt diesen Heil- und Kostenplan nach dem Befund und beantragt den Festzuschuss zur Regelversorgung bei der jeweiligen Krankenversicherung. Erst wenn die Krankenkasse den Plan geprüft und genehmigt hat, beginnt die Zahnbehandlung.

Den Heil- und Kostenplan und die vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen sollten Sie immer vorab ausführlich mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt besprechen – so können am Ende böse Überraschungen in Form von Zusatzkosten vermieden werden. Zu beachten ist allerdings, dass der Heil- und Kostenplan nicht verbindlich ist. Falls es notwendig ist, kann auch ein zweite Meinung und damit ein zweiter Heil- und Kostenplan eingeholt werden. Dies ist für die Versicherten kostenlos.

Kann man Zahnersatz von der Steuer absetzen?

Die aus eigener Tasche gezahlten Aufwendungen bei der Versorgung mit Zahnersatz können unter Umständen als außergewöhnliche Belastung in der Steuererklärung geltend gemacht werden. Informieren Sie sich dazu am besten bei einem Steuerberater oder Lohnsteuerhilfeverein.

Lohnt es sich, ein Bonusheft zu führen?

Ja, auf jeden Fall. Führt man das Bonusheft lückenlos für fünf Jahre, erhöht sich der Kassenzuschuss um 10 Prozent auf 70 Prozent. Nach zehn Jahren Bonusheft erhöht sich der Zuschuss nochmal um 5 Prozent – also auf insgesamt 75 Prozent der Kosten für die Regelversorgung.

Den Stempel im Bonusheft gibt es beim Zahnarzt, wenn man als Erwachsener einmal jährlich zur Zahnvorsorgeuntersuchung geht. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre müssen zweimal im Jahr zur Kontrolle. Achtung: Versäumt man eine Vorsorgeuntersuchung, muss man wieder bei null anfangen – das Bonusheft muss lückenlos geführt sein. Hat man lediglich vergessen, sich den Stempel zu holen, kann der Zahnarzt das Bonusheft nachtragen.

Bonusheft verloren – was nun?

Geht das Bonusheft verloren, sollte man sich mit seinem Zahnarztpraxis in Verbindung setzen. Anhand der Daten in der Patientenkartei kann das Heft neu ausgestellt werden. Ab dem Jahr 2022 soll das Bonusheft dann in die elektronische Patientenakte übernommen werden.

Was, wenn ich mir keinen Zahnersatz leisten kann?

Wenn jemand ein sehr geringes Einkommen hat, kann die Härtefallregelung bei Zahnersatz greifen. Dabei ist eine Kostenerstattung bis zu 100 Prozent möglich. Anspruch haben neben Menschen mit geringem Einkommen auch Bezieher von BAföG, Sozialhilfe, Hartz IV, Kriegsopferfürsorge und Grundsicherung im Alter. Auch Heimbewohner, deren Unterbringung die Sozialhilfe oder die Kriegsopferfürsorge trägt, sind berechtigt.
Der Festzuschuss bezieht sich nur auf die Regelversorgung – darüber hinaus gehende Maßnahmen und Wünsche werden nicht bezuschusst.

2020 gelten folgende Grenzen beim monatlichen Brutto-Einkommen, um Anspruch auf die Härtefallregelung zu haben:

• alleinstehend: 1.274,00 Euro

• mit einem Angehörigen: 1.751,75 Euro

• mit zwei Angehörigen: 2.070,25 Euro

• mit drei Angehörigen 2.388,75 Euro

Wer die Einkommensgrenze überschreitet, hat in der Regel keinen Anspruch. Allerdings gibt es auch noch die sogenannte „gleitende Härtefallregelung“, die einen erhöhten Festzuschuss möglich macht. Liegt das Einkommen geringfügig oberhalb der Grenze, lohnt es sich, bei der Krankenkasse nachzufragen, welche Möglichkeiten es für eine individuelle Härtefallregelung gibt. In jedem Fall muss die Härtefallregelung beantragt werden und das Einkommen muss nachgewiesen werden. Lehnt die Kasse den Antrag ab, kann innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch gegen die Entscheidung eingelegt werden.

Studie: Viele scheuen Kosten beim Zahnarzt

Zahnersatz kann ein teurer „Spaß“ sein, den sich immer weniger Menschen leisten können. Das Statistische Bundesamt fragte im Jahr 2015 deutsche Haushalte unter anderem danach, ob und warum sie auf einen Zahnarztbesuch verzichtet hätten, obwohl dieser aus gesundheitlichen Gründen notwendig gewesen wäre.
Das Ergebnis der Studie: 48,3 Prozent der Befragten gaben an, aus finanziellen Gründen auf einen eigentlich notwendigen Zahnarztbesuch verzichtet zu haben. Bei armutsgefährdeten Erwerbstätigen waren es sogar 64,3 Prozent, die nicht zum Zahnarzt gegangen sind, weil sie die Kosten fürchteten. Viele Menschen können demnach die Eigenanteile, die für Zahnersatz fällig werden, nicht bezahlen. Andere Gründe, die in der Befragung angegeben wurden, waren unter anderem zu weite Wege zur Praxis, lange Wartezeiten oder Angst vor der Behandlung.

Die Leistungen der PKV sind anders bei der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in einem Katalog geregelt, sondern werden mit den Versicherten einzeln vertraglich vereinbart. Dies hat zur Folge, dass der Umfang der Leistungen zum Zahnersatz bei jeder und jedem privat Versicherten unterschiedlich ist.

Eine Zahnbehandlung brauchen viele von uns mindestens einmal im Leben. Neben der Entscheidung, welche Methoden und Materialien zum Einsatz kommen sollen, muss erst einmal auch die Kostenfrage geklärt werden. Denn: einige Ausgaben übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen ganz, einige teilweise, andere muss man gänzlich selbst berappen. Hier als Service und Hilfe ein kleiner Leitfaden, welche Kosten in Österreich von der jeweiligen Krankenkasse getragen werden und welche nicht.

Kostenregelung in Österreich

Grundlage für die Berechnung einer Kostenerstattung zahnärztlicher Leistungen ist der jeweils gültige Vertragstarif, der zwischen dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und der Zahnärztekammer festgelegt wird.

Zugelassene Zahnärzte mit rechtsgültigem Kassenvertrag rechnen ihre erbrachten Leistungen über die gesetzlichen Träger der Krankenversicherung (Krankenkassen) ab, sofern diese laut ihrer Kassensatzung zu bezahlen sind. Voraussetzung seitens der Patienten, dass die Leistungen vergütet werden: Sie müssen sozialversichert sein, also eine gültige E-Card besitzen. Einige Sozialversicherungsträger (z.B. BVAEB, SVS) heben jedoch für erbrachte zahnärztliche Arbeiten einen Selbstbehalt (Kostenbeteiligung in festgelegtem prozentuellem Umfang) ein.

Doch auch bei sogenannten Wahlärzten (ohne Kassenvertrag), die ihre Honorare frei bestimmen dürfen, ist bis zu einem gewissen Grad eine teilweise Kostenerstattung an Versicherte für bestimmte Leistungen möglich. Und zwar bekommst du nach Einreichung deiner Rechnung(en) 80 Prozent jenes Tarifs zurück, den die Kasse bei einem Vertragsarzt für die entsprechende Leistung bezahlt. 20 Prozent werden für den erhöhten Verwaltungsaufwand bezüglich Bearbeitung, Prüfung und Anweisung im Vergleich zu einem Kassenarzt einbehalten.

Die Rückerstattung deckt in der Praxis meist weniger als 80% deiner tatsächlichen Kosten ab, da Wahlärzte ihr Honorar frei bestimmen können und in der Regel deutlich mehr Geld verlangen als Kassenärzte. Sollte eine Behandlung beim Wahlarzt tatsächlich günstiger ausfallen, ist die Kostenerstattung mit der Summe deiner Ausgaben gedeckelt.

Welche Unterlagen muss ich für die Kostenerstattung einreichen?

Für die Kostenerstattung durch die Krankenkasse sind folgende Informationen an den Krankenversicherungsträger zu übermitteln:

• detaillierte Angaben zur Diagnose und den einzelnen erbrachten ärztlichen Leistungen
• persönliche Daten: Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Sozialversicherungsnummer
• Behandlungsdatum
• Ausstellungsdatum und Betrag der Rechnung
• Unterschrift und Stempel des Arztes
• eine Bestätigung über die Bezahlung der Rechnung: z.B. “Betrag dankend erhalten“, Quittung, Erlagscheinabschnitt oder Kontoauszug
• Kontonummer, Bankleitzahl und Adresse des Patienten bzw. Mitversicherten

Zusätzlich besteht die Möglichkeit, eine private Versicherung abzuschließen, die – je nach Tarif – auch so manche Zahnbehandlung bezahlt, die von einer gesetzlichen Krankenkasse nicht übernommen wird.

Egal bei welcher Krankenkasse der Versicherte Mitglied ist, was sich hierzulande nach der Berufsgruppe bzw. dem Berufsstatus (angestellt/freiberuflich/selbstständig) richtet: Zahnärzte sind rechtlich gesehen für die durchgeführten Behandlungen verantwortlich. Sie haften also auch dafür, wenn sie Aufgaben – unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens, versteht sich – aufs Personal übertragen.

Was meist selbst zu zahlen ist

Was eine Krankenkasse zahlt, bringt man am besten vor einer Behandlung in Erfahrung. Beim behandelnden Arzt oder direkt bei seinem Krankenversicherungsträger. Medizinische Leistungen, die meist von keinem Krankenversicherungsträger abgedeckt werden sind z.B.

• Leistungen von Privatärzten
• nicht im Heilmittelverzeichnis des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherung enthaltene Medikamente
• medizinisch nicht notwendige Leistungen (z.B. ästhetische Zahnheilkunde)
• Besuche bei einem Wahlarzt, wenn im gleichen Kalendervierteljahr auch ein Vertragsarzt oder anderer Wahlarzt des gleichen Fachgebietes aufgesucht wurde

Service: Leistungsübersicht

Jeder Versicherte bekommt von der Sozialversicherung jährlich eine Zuschrift über die von ihm im abgelaufenen Jahr in Anspruch genommenen Kassenleistungen samt Kosten. Du kannst diese Daten auch gebührenfrei online auf der Website der jeweiligen Träger einsehen (“LIVE-Online“), sofern du über eine Bürgerkarte bzw. Handy-Signatur verfügst.

Service: teilweise Kostenrückerstattung

Beim Einreichen der Unterlagen für die Kostenerstattung beispielsweise einer Wahlarztleistung (z.B. verschriebene Medikamente) bei der zuständigen Krankenkasse empfiehlt sich, als Hilfe eine Bestätigung zu verlangen, denn die Restkosten können sich unter bestimmten Voraussetzungen beim Steuerausgleich steuermindernd auswirken, was beim Finanzamt zu erfragen ist. Oder eine abgeschlossene private Versicherung bezahlt die Differenz, wozu natürlich auch zuerst entsprechende Unterlagen eingereicht werden müssen.

Kostenübernahme: Zahnersatz

In der Regel übernehmen österreichische Krankenkassen die Kosten nur für einen unerlässlichen Zahnersatz inklusive nötiger Reparaturen unentbehrlicher Zahnersatzstücke. Im Leistungskatalog der ÖGK ist dabei primär abnehmbarer Zahnersatz vorgesehen. Als Patient fällt für dich ein Selbstbehalt von 25 Prozent an.

Für einen medizinisch nicht notwendigen, d.h. nur aus ästhetischen Gründen hergestellten festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Brücken, Stiftzähne, Implantate, gegossene Stiftaufbauten) zahlen die Kassen nicht. Es sei denn, ein abnehmbarer Zahnersatz ist aufgrund medizinischer Gegebenheiten nicht möglich. Wie etwa bei

• Lippen-Kiefer-Gaumenspalten.
• der Rehabilitation nach Tumoroperationen.
• der Rehabilitation nach polytraumatischen Kieferfrakturen.
• extremen Kieferrelationen wie z.B. einer extremen Progenie (Kieferfehlstellung mit umgekehrtem Überbiss der Schneidezähne), Prognathie (vorstehendes Oberkiefer) oder totalen Atrophie (Gewebeschwund/Abflachung) des Kieferkamms.

Für Kronen und Brücken als festen Zahnersatz gibt es in den Ambulatorien der ÖGK Fixpreise bzw. für Klammerzahnkronen (verbessern den Prothesenhalt) einen Kostenzuschuss.

Auf eine Versorgung mit Implantaten oder einen implantatgetragenen Zahnersatz besteht meist kein Anspruch auf Kostenerstattung. Es sei denn, eine übliche prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich oder das Prothesenlager kann keinen schleimhautgelagerten Zahnersatz tragen, was vor einer Einzelfallentscheidung der Kasse vorab ein Gutachter klärt.

Kostenübernahme: Zahnfüllungen

Für Amalgam, das sich aus ästhetischen Gründen allerdings nur als Füllmaterial für ausgedehnte kariöse Läsionen an Zähnen im nichtsichtbaren Bereich (Seitenzahnbereich/Backenzahnregion) eignet, übernehmen die österreichischen Krankenkassen die Kosten zur Gänze. Verlangt der Versicherte bzw. mitversicherte Angehörige z.B. aus kosmetischen Gründen ein anderes Material für die Füllung, muss er die Leistung selbst zahlen und die Kasse leistet einen Zuschuss (80 Prozent der entsprechenden vertraglichen Füllungsposition).

Sind Vertragsmaterialien medizinisch begründet (z.B. nachgewiesene Allergie darauf) nicht anwendbar, leistet die Kasse für Plomben oder Inlays (z.B. Kunststofffüllungen im Seitenzahnbereich) ebenfalls einen in der Satzung festgelegten Zuschuss.

Kostenübernahme: Narkosebehandlung beim Zahnarzt

Wie teuer eine Betäubung kommt, hängt im Wesentlichen vom zahnärztlichen Eingriff bzw. dessen Dauer sowie vom Aufwand des Anästhesieverfahrens ab (€ 250 bis € 1.000 oder mehr). Unter bestimmten Voraussetzungen können jedoch die Krankenkassen die Kosten für Narkosen bei Zahnbehandlungen übernehmen wie z.B. bei Patienten:

• ohne Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt (z.B. Kind).
• mit einer geistigen Behinderung oder schweren Bewegungsstörung.
• für die aufgrund einer organischen Erkrankung oder Allergie örtliche Betäubungsmittel nicht infrage kommen.
• die einen größeren zahnchirurgischen Eingriff benötigen, der nicht unter Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) durchgeführt werden kann.
• mit nachgewiesener Dentalphobie.

Wobei sich die Kostenübernahme für Zahnbehandlungen unter Vollnarkose in der Regel auf die einfachen Leistungen (z.B. Entfernung retinierter oder kaputter Zähne) der gesetzlichen Krankenkassen beschränken, bei Zusatzleistungen (z.B. Füllungssanierung) aber als Patient selbst zu bezahlen sind.

Um bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme einer notwendigen Zahnbehandlung unter Vollnarkose zu beantragen müssen Dentalphobiker einen Nachweis, dass sie sich wegen ihrer Zahnarztangst in psychotherapeutischer Behandlung befinden, erbringen bzw. ein Attest eines Facharztes für Psychiatrie oder psychotherapeutische Medizin einreichen.

Kostenübernahme: kieferorthopädische Behandlungen

Kleine kieferorthopädische Behelfe zur kurzfristigen Korrektur von (kieferorthopädischen) Fehlstellungen oder Sicherstellung des Erfolgs vorangegangener kieferorthopädischer Behandlungen führt zur Gewährung eines in der Satzung festgesetzten Kostenzuschusses für diese Behelfe anstelle einer Kieferregulierung.

Kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Geräten sind in den zahnärztlichen Verträgen zwar nicht geregelt, doch leisten die Kassen einen Kostenzuschuss in Höhe von 80 Prozent des Kassenanteiles für abnehmbare Geräte. Abnehmbare Zahnspangen sind eine Vertragsleistung der ÖGK, allerdings fällt für Versicherte hier eine Zuzahlung in der Höhe von 30 Prozent bzw. € 288,60 an. Kinder haben bei einer schweren Fehlstellung der Zähne jedoch Anspruch auf eine gratis Zahnspange.

Hier findest du die besten Zahnärzte in deinem Bundesland: