Welche dosierung bei vitamin d mangel

• Die Guideline wurde vollständig durchgesehen und auf Aktualität geprüft
• Ein Vitamin-D-Mangel besteht nur bei einem Serumspiegel < 25 nmol/l (< 10 ng/ml). Dieser Mangel kann bei Risikopatienten durch Vitamin-D-Supplementierung behoben werden –> siehe Kap. 2
• Kein Vitamin-D-Screening bei Gesunden ohne Risikofaktoren –> siehe Kap.3
• Eine Vitamin-D-Supplementierung soll empirisch erfolgen (ohne Vitamin-D-Bestimmung) bei Patienten mit osteoporotischer Fraktur, Patienten unter längerfristiger Steroidtherapie, bei Schwangeren sowie bei Neugeborenen
• Bei bestimmten Risikopersonen kann eine Vitamin-D-Supplementierung – nach individueller Abwägung – auch ohne Vitamin-D-Bestimmung erfolgen –> siehe Kap. 3.

Vorbemerkungen

• Obwohl eine Reihe von randomisierten Studien und mehrere Meta-Analysen vorliegen, besteht weiterhin keine Einigkeit unter Experten, ab welchem Schwellenwert ein Vitamin-D-Spiegel als behandlungsbedürftig anzusehen ist und welchen Nutzen die Vitamin-D-Supplementierung bei verschiedenen Personen- bzw. Patientengruppen hat. mediX orientiert sich bei den nachfolgenden Empfehlungen an den weitgehend abgesicherten bzw. anerkannten Erkenntnissen
• Generell wird Vitamin D in der Schweiz zu häufig bestimmt. Es soll nur in ausgewählten Situationen bei Risikopersonen gemessen werden!
• Das Symptom Müdigkeit allein ist kein Grund für eine Vitamin-D-Bestimmung.

1. Vitamin D: Synthese und Metabolismus

Vitamin-D-Synthese (1–3)

• Das fettlösliche Vitamin D wird zu 80–90 % durch Sonneneinstrahlung in der Haut (UVB) synthetisiert und zu 10–20 % durch die Ernährung als D3 (Cholecalciferol) oder D2 (Ergocalciferol) aufgenommen
• Bei der UVB-induzierten Vitamin-D-Synthese wird im Körper reichlich vorhandenes 7-Dehydrocholesterol in Prävitamin D3 und dann in Vitamin D3 umgewandelt
• In der Leber erfolgt die Metabolisierung zum inaktiven 25-Hydroxy-Vitamin-D (25-OH-D). Dieses wird als Blutspiegel gemessen (25-OH-D3-Bestimmung kostet CHF 53.–, die Bestimmung des aktiven 1,25-Di-OH-D3* kostet CHF 85.–)

  *1,25-(OH)2-Vitamin D3 wird nur bestimmt, wenn der Vitamin-D-Stoffwechsel gestört ist und ein erhöhter Calciumspiegel im Blut abgeklärt werden soll

• Das aktive 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D (Calcitriol) wird in der Niere gebildet. Es fördert die Calcium- und Phosphatabsorption im Dünndarm. Ein 25-OH-D-Mangel führt zu einer Erhöhung des Parathormons und zu einer Calciummobilisation aus den Knochen.

Vitamin D und UV-Lichtexposition (2)

• Die Vitamin-D-Synthese in der Haut wird von geografischen, klimatischen und kulturellen Faktoren bestimmt. Hierzu zählen z. B. Breitengrad, Jahreszeit, Tageszeit, Sonnenscheindauer und Kleidung sowie die Aufenthaltsdauer im Freien. Zu weiteren Einflussfaktoren gehören die Anwendung von Sonnenschutzmitteln, die Pigmentierung der Haut sowie die Hautdicke, die mit zunehmendem Lebensalter abnimmt
• 20–30 Minuten Sonnenlicht täglich auf Gesicht und Vorderarme bewirken bei den meisten Menschen eine ausreichende Vitamin-D-Bildung, zusammen mit einer adäquaten Ernährung. Empfohlen werden mehrere kurze UV-Expositionen um die Mittagszeit
• Eine exzessive Sonnenbestrahlung kann nicht zu einer Vitamin-D-Toxizität führen
• Im Winter ist die UVB-Strahlung für eine adäquate Vitamin-D-Synthese wahrscheinlich nicht ausreichend, wobei bis heute nicht klar ist, ob jahreszeitliche Schwankungen für die Gesundheit relevant sind. Bei hoher Vitamin-D-Bildung im Sommer (Speichereffekt) weisen die meisten Menschen ohne Supplementierung (in Zentral-/Südeuropa) Vitamin-D-Spiegel ≥ 25 nmol/l auf – also ausreichend, um einen relevanten Vitamin-D-Mangel zu verhindern (2–5).

2. Vitamin-D-Mangel: Serumspiegel-Interpretation

Vitamin-D-Mangel: ≤ 25 nmol/l (≤ 10 ng/ml) 25-OH-D

• Es besteht ein Vitamin-D-Mangel, der bei Risikopersonen substituiert werden kann.

Vitamin-D-Insuffizienz: 25–49 nmol/l (10–19 ng/ml)  25-OH-D

• Abgesehen von eindeutigen Mangelzuständen, wird in der Literatur eine „Vitamin-D-Insuffizienz“ bei 25–49 nmol/l (10–19 ng/ml) 25-OH-D diskutiert (1, 9, 11, 12, 13, 14, 24, 38). Es besteht jedoch keine hinreichende Evidenz dafür, dass eine Supplementierung in diesem Bereich einen gesundheitlichen Benefit bringt (5, 7, 8, 25, 47).

Ausreichende Vitamin-D-Versorgung: ≥ 50 nmol/L (≥ 20 ng/ml) 25-OH-D

• Unbestritten stellen Vitamin-D-Spiegel ≥ 50 nmol/l (≥ 20 ng/ml) eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung dar (1, 6, 8, 13, 27).

Erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen: ≥ 125 nmol/l (≥ 50 ng/ml) 25-OH-D

• Eine Supplementierung auf Werte ≥ 125 nmol/l (≥ 50 ng/ml) 25-OH-D bringt ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen mit sich: Erhöhtes Sturz-und Frakturrisiko bei Älteren, ev. erhöhtes Risiko für bestimmte maligne Tumore (z. B. Pankreas, Prostata und kardiovaskuläre Ereignisse) (1, 6, 34).

3. Vitamin-D-Mangel: Screening vs. empirische Substitution

Es existieren keine evidenzbasierten Leitlinien zur Frage des Vitamin-D-Screenings (1, 2, 4, 5, 7, 8, 20, 22).

mediX empfiehlt

Kein Screening auf Vitamin D bei gesunden Personen ohne Hinweis auf Risikofaktoren für Vitamin-D-Mangel!

Lediglich bei folgenden Populationen besteht eine klare Evidenz dafür, dass eine Supplementierung einen gesundheitlichen Benefit bringt. Bei dieser Polupation kann auf eine Vitamin-D-Bestimmung verzichtet werden, da eine Vitamin-D-Substitution routinemässig erfolgt

• Patienten mit osteoporotischer Fraktur (allenfalls zusammen mit Kalziumsubstitution)
• Patienten unter längerfristiger Steroidtherapie
• Bei Schwangeren
• Bei Neugeborenen.

Bei folgenden Risikogruppen für einen Vitamin-D-Mangel (geringere Syntheseleistung) sollte individuell und insbesondere unter Einschätzung der Sonnenexposition entschieden werden, ob ohne Bestimmung des Serumspiegels substituiert wird, oder ob im Zweifelsfall eine Vitamin-D-Bestimmung veranlasst wird

• Ältere Patienten nach Sturzereignis
• Patienten mit Malabsorption, chronischer Niereninsuffizienz oder chronischer Lebererkrankung
• Patienten, die Antiepileptika, Glukokortikoide oder HIV-Medikamente einnehmen
• Adipöse Patienten (ev. wegen stärkerer Aufnahme von Vitamin D ins Fettgewebe)
• Menschen, die aus kulturellen/religiösen Gründen Ganzkörperbekleidung tragen (Verschleierung)
• Häuslich gebundene Personen und Menschen, welche die Sonne meiden.

Anmerkungen

• Der Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Spiegel und Knochengesundheit bei Dunkelhäutigen ist nicht abschliessend geklärt. Es gibt keine Hinweise auf eine erhöhte Osteoporose-Inzidenz bei Dunkelhäutigen, die in unseren Breitengraden leben, obwohl nach einigen Studien bei ihnen der Vitamin-D-Spiegel häufig unter 50 nmol/l liegt (5, 29)

• Sonnenschutzmittel beeinträchtigen die Vitamin-D-Produktion. Im Alltag scheint die Applikation von Sonnencremes aber nur ein geringes Risiko darzustellen (21).

4. Prävention und Therapie des Vitamin-D-Mangels

• Eine 2018 publizierte Meta-Analyse in Lancet Diabetes and Endocrinology (30) fand keinen Nutzen einer Vitamin-D-Supplementation zur Prävention von Frakturen und Stürzen, sowie keine klinisch relevanten Effekte auf die Knochendichte – unabhängig von der geprüften Dosierung. Die Aussagen beziehen sich nicht auf Patienten mit echtem Vitamin-D-Mangel und spezielle Patientengruppen (z. B. Patienten unter Steroidtherapie) (25)
• Die U.S. Preventive Services Task Force empfiehlt weiterhin kein routinemässiges Screening oder eine Supplementierung mit Vitamin D und Calcium zur Primärprävention von Frakturen bei Frauen nach der Menopause und bei Männern ohne Risikofaktoren (26, 27)
• Die aktuelle DO-Health-Studie zeigt keine signifikanten Effekte einer Vitamin-D-Supplementierung mit 2‘000 IE/d Vitamin D3 auf verschiedene Parameter wie Frakturrisiko, Blutdruck, kognitive Funktionen oder Infektionen. An der Studie nahmen 2‘157 Personen ab 70 Jahre ohne schwere Erkrankungen teil. Etwa die Hälfte der Teilnehmer wies Vitamin-D-Spiegel < 50 nmol/l (20 ng/ml) auf (47).

• Laut EFSA (European Food Safety Authority) ist eine Vitamin-D-Zufuhr von 15 μg/d (entspricht 600 IE/d) ab dem 2. Lebensjahr (einschliesslich Schwangere und Stillende) i. d. R. ausreichend, um einen 25-OH-D-Spiegel von 50 nmol/l zu erzielen. Die EFSA-Berechnungen gehen dabei von einer minimalen Sonnenexposition aus (5, 23)
• Der gewünschte Vitamin-D-Bedarf kann über die Nahrung allein i. d. R. jedoch nicht sichergestellt werden

• Prophylaktische Vitamin-D-Supplementierung soll nur erfolgen bei o. g. Risikogruppen
  • Dosierung: Die prophylaktische Vitamin-D-Supplementierung wird mit 800 IE/d durchgeführt
  • Wenn ein Vitamin-D-Spiegel bestimmt und ein Mangel festgestellt wurde, gelten die Empfehlungen im nachfolgenden Abschnitt
  • Bei Patienten, die eine prophylaktische Vitamin-D-Supplementierung erhalten (800 IU/d), muss keine Kontrolluntersuchung erfolgen (1).

 Vitamin-D-Mangel: 25-(OH)-D < 25–30 nmol/l (< 10–12 ng/ml)

• Erwachsene: 50’000 IE Vitamin D/Woche für 6–8 Wochen oder 6‘000 IE/d, anschliessend Erhaltungstherapie 800 IE/d (1)
• Bei adipösen Patienten (ab BMI 30) und bei Patienten, die Medikamente einnehmen, welche den Vitaminmetabolismus stören (Antiepileptika, AIDS-Medikamente) –> 6‘000–10’000 IE/d, zur Erhaltungstherapie 3‘000 IE/d (1)
• Bei Patienten mit Malabsorption oder Gastrektomie hängt die orale Dosis und die Therapiedauer von der individuellen Absorptionskapazität. Hohe Vitamin-D-Dosen von 10’000–50’000 IU/d können im Einzelfall notwendig werden (1).

Beachte

• Sehr hohe Einmaldosierungen pro Jahr – oral oder intramuskulär – (z. B. 300’000 IE-Bolus) werden bei älteren Menschen nicht empfohlen (3, 20). Auch 60‘000–100‘000 IE/Monat kann unerwünschte Effekte bei alten und im Pflegeheim lebenden Menschen hervorrufen (35). Mögliche Alternative: 4-monatliche orale Gabe von 100’000 IE Vitamin D3 (3).

Kontrolluntersuchungen

• Bei Patienten, die wegen eines Vitamin-D-Mangels (< 25 nmol/l) substituiert werden, soll eine Vitamin-D-Kontrolle nach 3 bis 4 Monaten erfolgen und ggfls. eine Anpassung der Dosis vorgenommen werden (1).

Vitamin-D-Präparate

In der Schweiz sind folgende Mono-Vitamin D3-Produkte kassenpflichtig

• Faustregel: 400 IE Vitamin D/d erhöht den Vitamin-D-Spiegel um 8–10 nmol/l
• Sichere Maximaldosis (zur Dauertherapie) von Vitamin D (lt. IOM [12])
  • Bei Erwachsenen: 4‘000 IE/d
  • Bei Kindern altersabhängig 1‘000 bis 3‘000 IE/d (Einzelheiten s. [Lit. 12]).
• Vitamin-D-Spiegel > 125 nmol/l sind erwiesenermassen schädlich! (1, 6, 34)

Rachitis-Prophylaxe bei Säuglingen und Kleinkindern (36)

• Säuglinge: Ab der 3. Lebenswoche täglich Vitamin D3 400 IE bis Ende des. 1. Lebensjahres
• Frühgeborene: Vitamin D3 400–800 IE täglich bis Ende des 1. Lebensjahres.

Vitamin-D-Supplementierung bei chronischer Niereninsuffizienz (CKD)

Grundsätze

• Patienten mit eGFR > 30 ml/min, die unter keiner mit der CKD assoziierten metabolischen Knochenerkrankung leiden (z. B. Hyperparathyreoidismus, Hyperphosphatämie), sollten ähnlich wie Patienten mit normaler Nierenfunktion behandelt werden (1)
• Hyperkalzämie ist zu vermeiden
• 25-OH-Vitamin D sollte im Normbereich liegen
• Bei anhaltend erhöhtem Parathormon und bei normaler alkalischer Phosphatase –> Kontrolle nach 4 Wochen.

 Therapie Vitamin-D-Mangel bei Niereninsuffizienz

• 6'000 IE Vitamin D p.o. wöchentlich oder 45'000 IE alle 2–3 Monate p.o.
• Bei ungenügender intestinaler Resorption: Vitamin D3 Streuli Amp 300'000 IE i.m.
• Calcitriol (= aktives Vitamin D) nur falls eine PTH-senkende Therapie indiziert ist, z. B. Calcitriol Salmon Kps 0,25 mcg auf die Nacht
  

  Cave: Zur Vermeidung einer zunehmenden Gefässverkalkung sowie Calciphylaxie sollte eine Normokalzämie und Normophosphatämie angestrebt werden. Die Dosis beträgt anfangs 0,25 µg 3 x/Woche. Die Patienten müssen vor allem bezgl. Kalzium sorgfältig (1 x/Woche) überwacht werden (Indikation und Therapieanpassung gehört in die Hand des Nephrologen).

• Unterschiedliche Erkrankungen wie etwa Tumore, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Typ-2-Diabetes mellitus, Immunerkrankungen (z. B. Multiple Sklerose) sind – nach verschiedenen Beobachtungsstudien – häufiger mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln assoziert (5, 37, 38, 39)
• Der Nachweis, dass eine Vitamin-D-Supplementierung zur Prävention oder sogar zur Therapie dieser Erkrankungen geeignet ist, ist allerdings bislang nicht erbracht worden (37–46).

  Fazit

• Eine Vitamin-D-Supplementierung bei Personen ohne Vitamin-D-Mangel ist zur Prävention oder Therapie nicht-skelettaler Erkrankungen nicht indiziert.

6. Literatur

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7. Impressum

Diese Guideline wurde im Dezember 2020 aktualisiert.
© Verein mediX

Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

RedaktionDr. med. Uwe BeisePD Dr. med. Corinne Chmiel

Dr. med. Maria Huber

Autoren
PD Dr. med. Corinne ChmielDr. med. Uwe Beise

Dr. med. Felix Huber

Rückmeldungen bitte an: uwe.beise_at_medix.ch

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