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Alle Pflegebedürftigen haben durch die Pflegereform Anspruch auf bestimmte Leistungen. Unabhängig vom Pflegegrad
Pflegegrad 2 bis 5
Zusätzlich können Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege, Tages- und Nachtpflege sowie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegende in Anspruch genommen werden. Kritisch zu beäugen ist, das viele notwendige Punkte mit der neuen Pflegereform jedoch nicht realisiert wurden. Dazu gehören: Neu seit 2022: Zuschlag zum Eigenanteil bei stationärer PflegeSeit 2022 gibt es einen Zuschlag zum pflegebedingten Eigenanteil. Die Höhe des Zuschlags steigt mit der Dauer der Pflege.
Um Leistungen aus der Pflegekasse zu bekommen, muss ein Antrag gestellt werden. Die Beantragung kann auch telefonisch erfolgen. Auch Angehörige oder Bekannte können den Pflegeantrag stellen, wenn sie eine Bevollmächtigung dazu haben.
Um Pflegeleistungen bei Pflegebedürftigkeit zu erhalten, muss die betroffene Person in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung mindestens 2 Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben oder in der gesetzlichen Familienversicherung versichert gewesen sein. So läuft die Beantragung und der Erhalt von Pflegeleistungen ab
Welche Fristen gibt es?
Prinzipiell gilt: Da, wo Sie krankenversichert sind, sind Sie auch pflegeversichert. Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung wenden Sie sich in der Regel an Ihre Krankenkasse. Als privatversicherte Person sind Sie auch privat pflegeversichert. Wer für Sie zuständig ist, erfahren Sie hier im Detail: Die Träger der Pflegeversicherung Wer bestimmt den Pflegegrad?Nachdem der Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse gestellt wird, erfolgt eine Begutachtung der Pflegebedürftigkeit. Dafür bekommen Sie als Antragsteller:in Besuch von einer Gutachter:in des Medizinischen Dienstes (MD) oder der Medicproof GmbH, falls Sie privat pflegeversichert sind. Diese Gutachter:in kann jedoch nur eine Empfehlung zur Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad aussprechen. Über die Genehmigung des Pflegegrades entscheidet letztendlich die Pflegekasse.
Vergessen Sie nicht, zum Besuch der Gutachter:in alle medizinischen Unterlagen bereit zu halten. So kann sich die Gutachter:in ein umfassendes Bild der Situation der betroffenen Person machen und den Pflegegrad richtig einschätzen.
Beginnen Sie früh damit, ein Pflegetagebuch für die tägliche Pflege Ihres pflegebedürftigen Angehörigen zu führen. Dies hat den Vorteil, dass der Pflegeaufwand und Pflegebedarf besser eingeschätzt werden kann. So haben Sie eine Grundlage, um einen bestimmten Pflegebedarf zu begründen und die Gutachter:in hat durch das Pflegetagebuch eine realistische Einschätzung der Pflegesituation. Ablauf der PflegebegutachtungDie zuständige Gutachter:in des MD oder Medicproof besucht den Antragsteller zu Hause und bewertet die Selbständigkeit der betroffenen Person in 6 verschiedenen Lebensbereichen. Diese werden als Module bezeichnet. In jedem Modul werden Punkte vergeben, die anschließend je nach Gewichtung des jeweiligen Moduls zusammengerechnet werden: Module zur Erfassung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten
Die 5 Pflegegrade und die Einstufung nach PunktenDie Ermittlung des jeweiligen Pflegegrades erfolgt anhand der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. Je nach Gesamtpunktzahl erfolgt die Einstufung in einen der Pflegegrade.
Wer pflegebedürftig ist und einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ hat, kann in den Pflegegrad 5 eingestuft werden, auch wenn nicht mindestens 90 Punkte bei der Begutachtung erreicht wurden. Wie werden Kinder begutachtet?Werden Kinder pflegebedürftig und müssen sich einer Begutachtung unterziehen, so erfolgt diese in der Regel durch geschulte Gutachter:innen für Kinder (zum Beispiel Kinderärzte und -ärztinnen oder Kinderkrankenpfleger:innen). Bei der Begutachtung von Kindern wird geprüft, wie selbständig sie im Vergleich zu gesunden Kindern in ihrem Alter sind. Ausnahme: Kinder unter 18 Monaten sind prinzipiell unselbständig. Daher werden bei der Begutachtung altersunabhängige Module herangezogen, wie etwa „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“. Auch wird geprüft, ob es beispielsweise Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt oder anderweitig intensiven Hilfebedarf in bestimmten Situationen.
Nach einiger Zeit kann es vorkommen, dass der festgelegte Pflegegrad nicht mehr der Pflegesituation der betroffenen Person entspricht. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn eine Krankheit weiter voranschreitet oder sich der körperliche oder psychische Zustand verschlechtert. In einem solchen Fall können Angehörige einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen. Gegebenenfalls wird erneut eine Gutachter:in geschickt, die den Grad der Selbständigkeit der betroffenen Person erneut prüft und bewertet.
Sind Sie der Meinung, dass der Pflegegrad zu niedrig bestimmt wurde oder wurden Leistungen unberechtigt abgelehnt, können Sie Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Dafür haben Sie ab Eingang des Bescheids über die Pflegegradeinstufung 1 Monat Zeit. Der Hinweis auf Widerspruch muss zudem im Schreiben enthalten sein – fehlt dieser, haben Sie sogar 1 Jahr Zeit. Beginnt das Widerspruchsverfahren, prüft die Pflegekasse ihre Entscheidung und gibt ein Zweitgutachten in Auftrag. In einigen Fällen erfolgt eine erneute Begutachtung des Pflegebedürftigen. Pflegegrad abgelehnt: Was jetzt?
„Bei der Einstufung können manchmal wenige Minuten entscheidend sein, die der Gutachter mit dem Versicherten verbringt! Achten Sie deshalb darauf, dass der Gutachter wirklich jede erforderliche Hilfe festhält. Scheuen Sie sich nicht, Widerspruch gegen den folgenden Bescheid einzulegen, wenn Sie der Meinung sind, dass nicht alle Umstände berücksichtigt wurden.“
Das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) enthält die umfangreichsten Reformen. Mit dem zweiten Pflegegesetz wurden: Welche Pflegestufen entsprechen welchen Pflegegraden?
Die häufigsten Fragen zu den Pflegegraden
Die Pflegegrade beschreiben die Schwere der Einschränkungen aufgrund von Pflegebedürftigkeit und entscheiden darüber, ob und wie viel Betroffene an Leistungen und Geld von der Pflegekasse bekommen. Die 5 Pflegegrade unterteilen sich wie folgt:
Je nach Pflegegrad gibt es unterschiedliche Geld- und Sachleistungen. Das Pflegegeld für die ambulante Pflege staffelt sich beispielsweise wie folgt:
Für die vollstationäre Pflege gibt es folgende Geldleistungen:
Die komplette Übersicht zu den Leistungen je nach Pflegegrad finden Sie im Abschnitt „Leistungen je nach Pflegegrad“ .
Bis Ende 2016 galten die Pflegestufen 0 bis 3. Diese wurden mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz durch die Pflegegrade 1 bis 5 ersetzt. Die Umstellung erfolgte automatisch, Betroffene mussten sich nicht um eine Neu-Einstufung kümmern.
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